Onze visie op anderhalvelijnszorg toegelicht

Anderhalvelijnszorg en Substitutie van zorg zijn begrippen die vaak worden gebruikt voor veranderingen in de (verdeling van de) zorg tussen de eerste (de huisarts) en de tweede lijn (het ziekenhuis) als het gaat om vermindering van de uitgaven in de zorg.

Onder Substitutie van zorg verstaan we het verplaatsen van zorg die momenteel in de tweede lijn uitgevoerd wordt, naar de eerste lijn. Anderhalvelijnszorg is het geheel van bindende werkafspraken tussen de eerste en de tweede lijn met als doel om op de juiste plek en tegen de laagste kosten kwalitatief goede zorg te realiseren. Het idee achter deze ontwikkelingen is dat de zorg in tweede lijn duur is en de eerste lijn goedkoop, dus moet zorg van de tweede naar de eerste lijn.

Alle partijen in de zorg onderschrijven het belang van een zuiniger en zinniger zorg. En toch komen, ondanks de politieke wens en medewerking van de zorgaanbieders, nog steeds geen of nauwelijks anderhalvelijns-projecten van de grond. Een nadere blik op eigenschappen van en krachten die werken in de eerste en de tweede lijn, geeft inzicht in de redenen waarom dit proces tot nu toe zo moeizaam verloopt en hoe het mogelijk anders kan. 

Tegenkrachten

Veranderen is in het algemeen geen makkelijk proces. En bij ontwikkeling van anderhalvelijnszorg kunnen we op verschillende gebieden ‘tegenkrachten’ onderscheiden.

De eerste lijn is een erg heterogene beroepsgroep die te maken heeft met diverse veranderprocessen tegelijk. Bovendien zijn er financiële onderzekerheiden.

De tweede lijn maakt zich zorgen om het behoud van omzet en daarmee om inkomen. Daarnaast is er een huiver om zorg (inhoudelijk) over te laten aan de eerste lijn.

Daaromheen speelt dat de verschillende groepen, zoals huisarts, ziekenhuis, paramedici en thuiszorg, allemaal uit verschillende budgetten worden gefinancierd.

De ziekenhuisfinanciering alleen al is erg ondoorzichtig. Door deze complexe financiering zijn de kosten per zorgproduct niet goed te achterhalen. Daar tegenover staat een diversiteit aan zorgpolissen voor de patiënt. Zorgverzekeraars raken het overzicht kwijt over het volledige zorglandschap. Tegelijkertijd hebben de ontwikkelingen in de medische technologie van de laatste decennia hoge verwachtingen van de zorg gecreëerd bij de burger.

Deze tegenkrachten zijn bij de ontwikkeling van anderhalvelijnszorg niet te onderschatten. De vraag is of het opheffen van deze krachten voldoende is om de verdere ontwikkeling van anderhalvelijnszorg op gang te krijgen. 

Complementaire werkprocessen

De werkprocessen van de eerste en de tweede lijn zijn verschillend en werken complementair aan elkaar. Zou je het vergelijken met elektriciteit, dan werkt de huisarts in-serie-schakeling en de medisch specialist als parallelle schakeling.

In de huisartspraktijk is de populatie niet geselecteerd en is op voorhand de kans op een aandoening klein. De huisarts ziet de patiënt, onderneemt een (beperkte) actie en ziet de patiënt opnieuw, wat kan resulteren in een vervolgactie. Een huisarts gebruikt de tijd, het natuurlijk beloop van een aandoening, in zijn werkproces.

Bij de specialist is de populatie door de huisarts in zijn rol van poortwachter geselecteerd , waarmee de kans op een ziekte veel groter is. Hoe beter de selectie van de poortwachter, hoe groter deze kans is. De specialist doet gelijktijdig verschillende onderzoeken en concludeert na afloop.
Het is van belang om deze werkprocessen gescheiden te houden en af te bakenen. 

Kostenbesparend

Door de manier van werken, de rol en functie van de eerste lijn, zijn de kosten beperkt. Belangrijk om te behouden en ontwikkelingen richting anderhalvelijnszorg niet te vertalen in ‘kleine ziekenhuisjes’ in de eerste lijn.

Zo is de eerste lijn/huisarts kostenbesparend doordat de huisarts:

• de patiënt en zijn sociale context kent.
• dossierhouder is en zicht heeft op alle zorgprocessen die bij de patiënt spelen.
• zorg op maat levert; per patiënt past hij zijn zorg aan.
• makkelijk te bereiken is voor de patient.
• meer communiceert met de patiënt en zijn omgeving.
• in een omgeving werkt waarin hij zijn zorgpartners kent.
• in de huisartspraktijk zijn de overheadkosten laag houdt
• een lager basisuurtarief ontvangt dan dat van de specialist

Daarnaast staat het kwaliteitsbeleid in de eerste lijn nog in de kinderschoenen. Dat vraagt nog om ontwikkeling, waarbij we moeten waken voor ‘doorschieten’, wat veel energie en geld gaat kosten. 

Anderhalvelijnszorg

Voor de ontwikkeling van anderhalvelijnszorg is het nodig om bestaande afspraken – over taakafbakening, taakdelegatie, verantwoordelijkheden, kwaliteitsbewaking en scholing – uit te breiden en te verstevigen, en ze minder vrijblijvend te maken. Het bindend maken van deze afspraken maakt een gezamenlijke financiering mogelijk, hetzij met gelden vanuit de eerste lijn (segment 2 en 3) hetzij met gelden vanuit de tweede lijn. Deze (vele en vergaande) werkafspraken gaan de samenwerking tussen de eerste en tweede lijn, in kwalitatief en kostenbesparend opzicht, versterken.

Hierbij ontstaat een spectrum van diagnostische en therapeutische zorgpaden, waarbij altijd sprake zal zijn van betrokkenheid van de eerste en de tweede lijn, maar het accent sterk kan verschillen.
Uiteindelijk leidt deze ontwikkeling ertoe dat we een groot deel van de zorg in Nederland anderhalvelijnszorg kunnen noemen en dat slechts een beperkt deel van de zorg strikt eerste of tweedelijnszorg blijft.

Er is sprake van substitutie van zorg als bij de ontwikkeling van anderhalvelijnszorg het accent verschuift van de tweede naar de eerstelijn. Bij deze substitutie moet de kwaliteit van zorg leidend zijn. Het kostenbesparende effect bepaalt uiteindelijk de haalbaarheid van deze processen.